Plan dental
Este año estamos orgullosos de ofrecer dos opciones de plan dental para empleados a través de Himno.
| Plan Base PPO | Plan de compra de PPO | |||
|---|---|---|---|---|
| Responsabilidad de los miembros | Dentro de la red | Dentro de la red | ||
| Deducible anual | ||||
Individual |
$50 | $50 | ||
Familia |
$150 | $150 | ||
| El deducible se aplica a: | Tipo 2 y 3 | Tipo 2 y 3 | ||
| Cobertura del plan | ||||
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Tipo 1 – Diagnóstico y preventivo Exámenes bucales, limpiezas, radiografías, flúor, selladores, mantenedores de espacio, tratamiento de emergencia. |
Sin cargo | Sin cargo | ||
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Tipo 2 – Servicios básicos Obturaciones de colocación directa, extracciones simples, raspado periodontal y alisado radicular. |
Ded., luego 20% | Ded., luego 20% | ||
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Tipo 3 – Servicios mayores Dentaduras postizas, puentes, coronas, incrustaciones/onlays |
Ded., luego 50% | Ded., luego 50% | ||
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Tipo 4 – Servicios de ortodoncia (cubre adultos y niños) Exámenes de ortodoncia, radiografías, extracciones, modelos de estudio y aparatos |
No cubierto | 50% | ||
| Beneficio máximo (por persona cubierta): | ||||
| Tipos 1, 2 y 3 combinados | $1,500 por año calendario | $2,500 por año calendario | ||
| Tipo 4, mientras esté cubierto por el plan | No cubierto | $2,500 de por vida | ||
| Tipo máximo anual | MaxRewards® incluido. Una persona cubierta puede ser elegible para el Monto de Transferencia Para los tipos 1, 2 y 3 combinados según lo siguiente: |
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| Rango Elegible (umbral de reclamación): | $1 - $800 Por año calendario |
$0 - $900 Por año calendario |
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| Monto de rollover: | $500 por año calendario | $650 por año calendario | ||
| Saldo máximo de la cuenta de renovación: | $1250 La tasa supone que todos los miembros Cuenta de rollover máximo El saldo es $0 al momento de la adquisición. |
$1500 La tasa supone que todos los miembros Cuenta de rollover máximo El saldo es $0 al momento de la adquisición. |
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| TARIFAS SEMANALES | TARIFAS SEMANALES | |||
| Empleado | $4.94 | $6.34 | ||
| Empleado + Cónyuge | $9.68 | $12.69 | ||
| Empleado + Hijo(s) | $11.77 | $15.54 | ||
| Empleado + Familia | $17.84 | $23.12 | ||
*Los servicios fuera de la red se basan en el Cargo Máximo Permitido (MAC).
Documentos del plan
Formulario de inscripción para beneficios dentales mejorados
Resumen final del plan básico dental de XKIG 2027
