Glosario de términos y acrónimos

Para comprender mejor su cobertura y elegir el plan que mejor se adapte a sus necesidades específicas, es útil familiarizarse con el vocabulario médico. Dedique un momento a revisar estos términos, que pueden aparecer en este sitio web de beneficios.

Cantidad permitida Monto máximo en el que se basa el pago de los servicios médicos cubiertos. Si un proveedor fuera de la red cobra más del monto permitido, es posible que deba pagar la diferencia.

Facturación de saldo Cuando un proveedor de atención médica factura a un paciente la diferencia entre el monto permitido por la aseguradora y el cargo del proveedor. Si el cargo del proveedor es de $250 y el monto permitido es de $170, el proveedor puede facturar al paciente los $80 restantes. Un proveedor de la red no puede facturarle el saldo de los servicios cubiertos.

Período de beneficio – Desde la fecha de inicio hasta la fecha de finalización de la cobertura de sus beneficios.

Coaseguro Su parte del costo de un servicio médico cubierto se calcula como un porcentaje del monto permitido para el servicio. El plan médico paga el resto del monto permitido. Revise los planes detenidamente para comprender su responsabilidad. Usted es responsable del coaseguro hasta alcanzar el máximo de gastos de bolsillo de su plan.

Copago Un copago es una cantidad fija que se paga al momento del servicio. Para servicios médicos específicos, es posible que tenga que pagar un copago, un cargo específico que exige su compañía de seguros para ciertas visitas médicas, dentales o de la vista. Si bien los copagos no suelen contar para el deducible, sí cuentan para su gasto máximo de bolsillo. Los copagos son más comunes para medicamentos recetados, visitas al consultorio, atención de urgencias y visitas a la sala de emergencias.

Deducible El monto que debe pagar de su bolsillo por gastos elegibles antes de que el plan de salud comience a pagar los beneficios. Su plan no cubrirá ciertos servicios médicos hasta que haya alcanzado el monto de su deducible. Es posible que el deducible no se aplique a todos los servicios, por ejemplo, a los que están cubiertos por un copago.

Niveles de medicamentos Los medicamentos recetados se clasifican en diferentes categorías según su costo, si son de marca o genéricos, y en ocasiones, otros factores. Los medicamentos de nivel 1 tienen el copago más bajo y, en su mayoría, son versiones genéricas de medicamentos de marca. El nivel 2 se compone de medicamentos de precio medio que, aunque sean de marca, son "preferidos" dentro de su categoría. El nivel 3 incluye principalmente medicamentos de marca con copagos más altos.

Explicación de beneficios (EOB) – Un EOB explica cuánto debe, el costo total de la atención, cuánto pagó su plan y el monto que un médico u otro profesional de la salud dentro de la red puede cobrarle a un miembro.

Formularios – Un formulario es una lista de medicamentos aprobados que su compañía de seguros se compromete a ayudar a cubrir.

Cuenta de Gastos Flexibles (FSA) – Un acuerdo que proporciona un mecanismo para que los participantes paguen ciertos gastos médicos y/o de cuidado de dependientes antes de impuestos.

Plan de salud con deducible alto (HDHP) Un HDHP ofrece cobertura para consultas médicas, atención hospitalaria, atención de emergencia y medicamentos recetados. Debe cubrir el deducible antes de que el plan comience a pagar. Para ayudarle a cubrir los gastos de bolsillo, como su deducible, puede abrir una Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA). Puede aportar dinero antes de impuestos para cubrir gastos médicos elegibles libres de impuestos.

Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) Un plan HMO ofrece acceso a médicos y especialistas únicamente dentro de la red del plan. Si consulta a un proveedor fuera de la red, deberá pagar el costo total de los servicios recibidos. No hay deducible que cubrir y, por lo general, se paga un copago por los servicios médicos. Deberá seleccionar un médico de atención primaria (PCP) para coordinar su atención médica, incluyendo las derivaciones a especialistas.

Cuenta de Ahorros para la Salud (HSA) Una HSA es una cuenta de ahorros para gastos médicos con ventajas fiscales, disponible para quienes están inscritos en un plan de salud con deducible alto (HDHP). Los fondos se pueden usar para pagar gastos médicos calificados según las directrices del IRS. Los fondos aportados a una cuenta no están sujetos al impuesto federal sobre la renta al momento del depósito.

Proveedor dentro de la red Un proveedor dentro de la red es un proveedor de atención médica que tiene un contrato de servicio con su compañía de seguros médicos o plan de salud para brindarle servicios con descuento. Esto permite que los participantes reciban atención a un precio reducido en comparación con la atención que reciben de proveedores fuera de la red.

Proveedor fuera de la red Un proveedor fuera de la red no tiene contrato de servicios con su compañía de seguros médicos ni con su plan de salud. Sus gastos de bolsillo podrían aumentar y los servicios podrían estar sujetos a facturación de saldo.

Máximo de desembolso personal El máximo que paga durante el año del plan antes de que su plan comience a pagar 100% del monto permitido. Este límite no incluye la prima ni los cargos por facturación de saldo.

Partícipe – Empleado o dependiente inscrito en un plan de beneficios.

Organización de proveedores preferidos (PPO) Un plan PPO le brinda la flexibilidad de elegir un proveedor dentro o fuera de la red. Los planes PPO pueden tener deducibles y copagos más bajos, pero primas más altas para los empleados.

Preautorización – Una determinación del plan de salud de que un servicio médico, un medicamento recetado o un equipo médico duradero es médicamente necesario.

Proveedor preferido – Un proveedor preferido es un proveedor que tiene un contrato de servicio con su compañía de seguro médico o plan de salud y tiene una designación de costo y calidad.

Cobertura de medicamentos recetados El formulario de una aseguradora médica es una lista de medicamentos aprobados por la FDA que cubre el plan médico. Cada medicamento se clasifica en un nivel, y cada nivel determina el costo que usted pagará por él.

Servicios preventivos El conjunto de servicios, como exámenes de rutina y vacunas, que contribuyen al mantenimiento de su salud. Estos servicios están cubiertos en su totalidad por su plan de salud y se basan en las directrices federales. Deben ser administrados por un médico de la red. Consulte con su aseguradora para obtener una lista de servicios preventivos.

Médico de Atención Primaria – Un médico que incluye un MD, un DO, un internista, un médico de familia, un médico de cabecera, un obstetra/ginecólogo y un pediatra que brinda una variedad de servicios médicos.

Especialista – Un médico que se centra en un área específica de la medicina o en un grupo de pacientes para diagnosticar, controlar, prevenir o tratar ciertos tipos de síntomas y afecciones.

Cargos usuales, habituales y razonables (UCR) – El cálculo que hace un proveedor de atención médica de lo que determina que es la tarifa apropiada a pagar por un servicio de atención médica específico. –